医保目录里的药一定能报销吗?

沃保整理
2021/03/24
赵庆艳
青岛 华夏人寿
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在许多人试图通过商业医疗保险完善保障的同时,也有一些人认为“已经缴纳了医保,再买商业保险完全是在浪费金钱”。那么问题出现了,医保目录里的药一定能报销吗?

  在许多人试图通过商业医疗保险完善保障的同时,也有一些人认为“已经缴纳了医保,再买商业保险完全是在浪费金钱”。那么问题出现了,医保目录里的药一定能报销吗?想知道答案的朋友,不妨来看看小沃分享的案例。

医保目录里的药一定能报销吗?

  2020年3月,张培爽58岁的父亲张爱林因肺移植术后感染,在无锡市人民医院住了十几天院。他无意中发现,他们花50余万元自费购买的药物都在医保目录内,且购药的药房就在医院的一楼。属于该医院全资所有的企业。

  他多次和医院交涉始终未得到自己认同的解释,情急之下,便将医院的行为举报至地方卫健委。举报之后,医生一度更改了用药方案。这期间,张爱林的病情逐渐恶化,十来天后去世。

  随后,张培爽将医院和药房告上了法庭,要求赔偿医疗费44万余元。这是他一家自费购药中按规定可报销的部分。

  据了解,张培爽父亲用的自费药主要有两种,“锋卫灵”和“白蛋白”的药品,张培爽父亲2019年和2020年两次住院期间,家人在医院一楼的药店自费购买该药花费了近30万元。在寻找替代进口药的过程中,家属发现,“锋卫灵”在国家医保目录中。

  还有另一种叫白蛋白的药品。买这种药一共花了72185元,而白蛋白也在医保目录中。此外,张培爽还根据父亲的处方,整理出了丙球、更昔洛韦等其他几种在医保目录中,却需要自费在医院药店购买的药品。

  这些花费,后来在法庭上被确认为524955元。

  对锋卫灵和白蛋白,主治医生的说法是:这两种药虽然在医保范围内,但该院没有引进,所以只能自费。

  医保目录里的药一定能报销吗?

  别天真了!

  有的人以为只要在医保目录里的药品不管怎么用都可以报销一部分,我只能说你天真的有点可爱,要想医保报销必须同时满足两个条件,缺一不可。

  ①使用的药品在医保目录里:这句话很好理解,就是你治病所需药品必须在当地医保局规定的医保用药清单里。

  ②适用病症目录:很多人理解错误就在这条,不仅要满足药品要在清单里,同样限定了该药物的报销适用症,意思就是药品医保目录对药品有着使用限定,并不是所有的病使用医保目录里药物都可以报销。

  举个例子吧:

  小李和小王同时在一家医院住院,且人体白蛋白低于30g/L,都需要使用白蛋白这种药物,但小李的病情在适用病症目录里,而小王病情不在医保目录限定的疾病,这个时候,区别就出来了,小李使用的白蛋白就可以通过医保报销一部分费用,而小王则需要完全自费使用。

  看明白了吧,必须同时满足两个目录才能报销一部分,缺一不可!

  医保目录里的药医院为啥没有?

  我们就拿抗癌药举例说明,大家就会理解国家的难处和医院的不容易了!

  2018年国家经过艰苦的谈判,17种抗癌药进入了医保目录,随之而来就出现了一个怪现象,没进入医保目录前,医院里这些药只要自费随便就能买到,进入名单后,这些药品反而莫名其妙的在医院“消失了”,患者需要去别的大医院或外面的药房才能买到。

  曾有一份来自网络的调查数据显示,截止到2018年12月16日,504个癌症患者中,有54.9%的患者表示买不到医保抗癌药,甚至有53.4%的患者透露,医院已经明确表示不进医保抗癌药。

  原因就是癌症药太贵了,如果用医保补贴癌症病人,那么帮助一个癌症患者延长几年生命的费用,就足够给上百个普通居民报销一年的医药费了。

  说的再简单点,一家医院每年进药品的费用、种类、数量都有一定的限制,如果抗癌药占用了大部分的费用和数量,那么普通常见病用药就要减少,医院为了照顾大多数人的利益,少进抗癌药也在情理之中。

  针对抗癌药进医保以后,在医院买不到和报销不了的现象,国家医保局回应称,国家医保局已经明确要求各地不得以“费用总控”“药占比”和医疗机构基本用药目录为由,影响谈判抗癌药的供应和合理用药需求。

  医患之间本来就是一个矛盾体,只能说多理解吧,医院需要多理解患者救命的心情,患者也需要理解国家和医院的难处。

  追本溯源其根本原因在于,医保这个池子的钱是有限的,这里花多了,那里就只能减少,同样的金额,你是选择保障200个普通患者的用药需求,还是保障1个癌症晚期患者的用药需求呢?

  癌症虽然在我国属于高发,但相对于别的重疾还是个小比例,如果把医保大部分钱都用于癌症治疗上了,别的疾病的钱都会减少,因为医保基金里就那么多钱。

  说到底,国家有难处,医院有苦衷,靶向药进了医院却买不到,这个结果是令人心痛的,但从现实的角度分析,又几乎是一种必然,一个月几万元的抗癌靶向药对个人来说是天价,对国家医保资金来说,又何尝不是重负呢?短时间解决这个矛盾几乎没有可能。

  医保+商保才是最好的药

  医保绝对要买,这是我们面对疾病的第一层保障,但仅有医保远远不够,残酷的现实告诉我们,有医保因病致贫的家庭比比皆是。

  如果一个人真的发生大病有三笔费用是必须面对的:

  1.医疗费

  2.康复费

  3.收入损失费

  1、重大疾病治疗费用中三分之一是直接费用(医疗费),三分之二是间接费用(康复费、收入损失)。大病治疗这段时间里,需要有人照顾,营养更要跟上,这时护理费与生活费是很高的。

  2、不仅患者本身因病无法工作,身边亲人也要因陪护而不得不请假。也就是说,一人病倒,不仅会在原来的积蓄上连累家人(医疗费、康复费),在本该挣的钱上面也会有很大牵连(误工费、收入损失)。

  3、即便在医院结束治疗后回家休养,一个重病患者也不可能立马投入正常工作!要知道,现今社会,高强度、高压力、高时间精力消耗的工作对于一个普通人而言都非易事,更何况一个重病初愈者,强行而为就真的是拿自己的身体开玩笑了!

  认为有社保就够了的人要知道这些:重大疾病的发生,会产生两块费用:直接医疗费用和间接费用(包括护理费,营养费,康复费,收入损失费用等),你的社保只能报销部分直接医疗费用,社保医疗中很多检查费是不报的(如核磁共振、伽玛刀等),另外有些诸于专家诊疗、高新尖诊疗技术,社保也是不报的。

  医疗费我们有社保、医保解决,但康复费和收入损失费呢?假如您年收入30万,万一不得已生病或发生意外,需要在家休养5年,您算过您这5年的收入损失是多少吗?还有这5年的营养费、生活费、康复费、教育费、父母的赡养费谁帮你出呢?

  这就是我们为什么要买商业保险的原因,因为商业重大疾病保险就是来弥补我们这个收入损失的。

  因为商业重疾险有提前给付功能,凭医生的诊断证明书,确定属实,保险公司就会提前赔付几十万的现金给到我们,帮助我们渡过这个5年,甚至10年。

  举个例子:有的癌症只要8万元就可以治好,若买了50万重疾险,保险公司不管你是花8万还是花5万,他都是赔付50万,这些多出来的钱就可以用来支付我们家庭的生活开支。

  社保是【花多少不见得报多少

  商业重疾险是【买多少肯定是赔多少

  所以商业重疾险也叫“收入损失险”。跟社保是两个概念。总的来说:社保给我们报销医疗费,商保给我们高端医疗和补充生活费。

  总而言之,社保是座毛坯房,人要住进去还得装修、买家具。至于是简装、是精装还是豪装,全在个人自己来决定——这就是商业保险。

赵庆艳
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